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摘要: 它可能在减少继发性损伤、改善长期恢复中发挥作用\x0a\x0a使用BSAS对寒颤进行监测\x0a\x0a回答其实施的许多重要问题仍缺乏高质量研究\x0a\x0a具体实施必须结合多方面因素\x0a\x0a点击查看详情

Neurocrit Care. 2017 Oct 16. doi: 10.1007/s12028-017-0469-5. [Epub ahead of print]

浙医二院急诊医学科 张斌 医师编译


引言


神经损伤后,大脑易受到局部缺血、水肿、代谢受损等继发性损伤,使损伤区域扩大。发热通常是继发性损伤的原因,与不良预后相关。为此,在神经重症领域,目标体温管理(TTM)常被用于减少继发性神经损伤以改善患者结局。当前TTM证据支持最佳的是新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)和院外心脏骤停(OHCA)。


TTM包括治疗性低体温(TH),维持正常体温及发热的处理。实施TTM时须选择适当的降温技术,提供合适的降温速度,处理寒颤,并确保充分的病人监护等。本指南旨在回答当前TTM管理的诸多细节问题。


TTM的诱导与维持


1. TTM维持时间是多长?


1)我们建议OHCA患者低温维持至少24h(条件性推荐,中等质量证据)。


2)我们建议对重型TBI患者应以控制ICP为目标进行更长时间的TTM。(条件性推荐,低质量证据)。


3)我们不建议对HIE新生儿进行更长时间(> 72h)或更深(<32.0℃)的低温治疗。(条件性推荐,中等质量证据)。


2.预防性启动TTM是否与基于症状的启动一样具有类似的结局?


1)由于其对住院时间、ICP负荷及神经系统的影响的证据并不明确,我们不能就TTM启动的具体时间(预防性或基于症状的)提出任何建议。


2)我们建议使用控制性正常体温来减轻传统治疗无效的发热患者的负担(强烈推荐,中等质量证据)。


3.在神经重症患者中,哪种方法能最快实现目标体温?


1)我们建议使用鼻内、体表或血管内温度调节装置和/或冷盐水输注(而非空气降温毯、冷风扇或冷却袋)以更快实现目标体温、提高达到目标体温的可能性,并减少过度降温的可能性(强烈推荐,高质量证据)。


2)我们建议使用体表降温装置(而非被动的空气降温和/或冰袋)以增加HIE新生儿达到目标体温的可能性(强烈推荐,高质量证据)。


4.在神经重症患者中,哪种方法使体温波动最小?


1)为了保持患者的体温恒定,我们建议使用血管内探头,如无则可使用凝胶垫(强烈推荐,高质量证据)。


2)为了使HIE新生儿体温变化最小化,我们建议使用具有自动控制系统的包裹式装置而不是传统措施(条件性推荐,低质量证据)。


3)为了尽量减少过度降温,我们建议使用凝胶垫而不是传统方法(强烈推荐,中等质量证据)。


4)为了尽量减少降温偏差,我们建议使用具有自动温度调节反馈和温度梯度变化的设备(条件性推荐,低质量证据)。

5.在接受TTM治疗的神经重症病人中,体温测量的最佳位置是哪里?


1)我们建议在TTM的所有阶段内使用食道温度探头,如不合适或没有,我们建议使用膀胱温度探头(条件性推荐,低质量证据)。


2)应在TTM期间连续监测体温(良好实践声明)。


寒颤


1.在接受TTM治疗的神经重症病人中,是否应使用标准化工具评估寒颤?


1)临床医生和研究人员应考虑使用寒颤评估工具(良好实践声明)。


2)在可用的工具中,我们推荐使用床旁寒颤评估量表(BSAS),因其具有确定的准确性和评估者间的可靠性(强烈推荐,中等质量证据)。


2.在接受TTM治疗的神经重症病人中,寒颤处理与否其功能结局是否相似?


1)临床医生应及时处理寒颤

2)我们建议采取渐进性的方式来处理寒颤,优先考虑非镇静手段(对乙酰氨基酚,镁等),其次才是麻醉止痛药、镇静剂或肌松剂。


3.神经重症病人接受TTM与否其代谢需求是否相似?


1)临床医生应明白TTM可能会对代谢和底物利用产生影响。代谢支持应基于病人的疾病状态与实际测量的代谢状态。


并发症


1.神经危重症患者,TTM对胃肠道并发症的影响是什么?


1)我们建议不要针对TTM而采取任何额外措施去避免胃的不耐受。(条件性推荐,低质量证据)。


2.在接受TTM治疗的神经重症病人中,临床医生是否应该更加警惕感染和/或解释感染实验室标记与其它情况下有何不同?


1)我们建议临床医生坚持标准的危重病治疗指南来指导进行TTM患者的感染监测 (条件性推荐,低质量证据)。


3.接受TTM治疗的神经重症病人实验室参数是否有改变?


1)我们建议在诱导和维持期间维持血钾水平在3.0 -3.5 mmol / L以预防复温期间反弹为高钾血症和心律失常(强烈推荐,高质量证据)。


2)动脉血气分析应根据体温进行校正(良好实践声明)。


3)低温时其他实验室异常的临床监测应与其他危重病人相似(良好实践声明)。


4.在神经重症病人中,TTM是否影响药物的药代学和药效学?


1)与普通的重症监护实践一样,临床医生应该监测TTM时药物治疗效果并在可能时进行血清浓度的测定。


2)鉴于镇痛和镇静剂的药代动力学可能因低温而改变,TTM期间的神经评估中临床医生应考虑到上述药物潜在长效药理作用的影响。


5.在神经重症病人中,TTM是否会影响出血的发生率?


1)我们强烈建议TTM的患者不要改变监测出血和预防血栓形成的常规处理。(强烈推荐,高质量证据)。


2)我们建议血栓弹力图可能有助于检测TTM患者凝血和血小板聚集功能。(条件性推荐,低质量证据)。


6.在神经重症患者中,TTM是否影响早期活动?


1)临床医生对所有TTM患者应考虑每日活动。


7.TTM期间患者是否需要特别预防皮肤并发症?


1)对有休克或左心功能衰竭的患者实施体表降温时,我们建议要提高对皮肤皲裂的警觉(条件性推荐,低质量证据)。


8.接受TTM治疗的神经重症病人中是否会出现更多的心脏和/或血栓并发症?


1)我们建议TTM期间进行心脏监测,特别是在低温期间。(强烈推荐,高质量证据)。


2)由于缺乏风险增加的证据,我们不推荐对其他并发症(包括肾功能衰竭、ARDS、胃肠道损伤、低血压、DVT、插管天数和癫痫发作)的日常监测进行更改。(强烈推荐,高质量证据)。


总结


在神经重症患者中,TTM可能在减少继发性损伤、改善长期恢复中发挥作用。具有反馈控制功能的温度调节装置是诱导低温、避免受伤后持续发热的优选方法。应使用BSAS对寒颤进行监测,以更好地量化寒颤活动,尽管缺乏有关哪些干预措施最能减少寒战反应的数据。


关于TTM实施的许多重要问题仍缺乏高质量研究,没有一个大型RCT证明使用TTM增加急性肾损伤、胃并发症、低血压、DVT、机械通气时间或癫痫风险。缺乏关于体温监测的理想位置、各种疾病状态TTM的理想持续时间以及低温时药物使用的药理学变化的高质量证据。因此,本指南提供的许多推荐是有条件的,实施必须结合多方面因素。今后在这些领域的研究可能会使患者的处理有更大的确定性和更明确的标准(完)


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获取本指南内诸多引用研究依据,请点击左下角阅读原文获取PDF原文。关于脑重病人的TTM最新还有篇长篇综述特别值得一看(Neurol Clin. 2017 Nov;35(4):665-694获取该文请复制链接:http://www.isouceccm.com/portal.php?mod=attachment&id=715在浏览器中打开查看。

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